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醫療資源使用和DRG給付差異探討： 橈尺骨骨折手術患者

為了解決健保手術代碼與支付點數表的問題，作者鄞佩瑜 這樣論述：

研究目的依據全民健康保險署公告2019年全國醫令申報量中發現，骨科手術約佔69.73%。全民健康保險署統計資料顯示，2016~2019年全國申報筋骨249手術，以「橈、尺骨開放性復位術」排名第二，臨床案件量大，但鮮少有專於橈尺骨手術資源耗用研究資料可供臨床實務管理參考。本研究主要探討影響橈尺骨開放性復位術住院患者醫療耗用之風險校正因子，並進一步評估和DRG價格差異及原因。研究方法 研究資料來自高醫醫療體系研究資料。研究樣本為2016到2019四年期間橈尺骨開放性復位術的病人。經異常排除，共有1，653人納入分析。以SPSS 26版統計軟體，進行多元邏輯斯迴歸分析及線性迴歸分析、決策樹模

型及驗證假說。研究結果 多變量對數迴歸費用分析超支風險機率發現年齡18-49歲比≦17歲高4.35倍(95% CI: 2.54-7.47)，為年齡分組中最大。急診比門診高3.11倍。兩側刀口數比單一刀口數高10.04倍(95% CI: 6.83-14.75)。有特殊造影比無特殊造影高6.95倍。有合併症及併發症群組，在Tw-DRG支付雖已有較高給付額，仍有超支狀況，且其風險比無合併症及併發症較高0.44倍(95% CI: 0.29 -0.68)，顯示現行Tw-DRG分類有部分風險因子未被納入。經E-CHAID演算法建構決策樹分組結果，呈分組的風險因子及費用影響程度，依序是刀口數、年齡、有

無合併症及併發症。結論經過分析驗證，橈尺骨手術住院醫療資源耗用風險因子為年齡、就醫特質、刀口數、有無合併症及併發症。可做為未來增修橈尺骨骨折給付時參考依據，以使健保支付更趨合理。自費骨材選用在本次研究中具有高佔率，顯然是一種趨勢，但仍需醫療院所及政府機關進一步的研究探討管控合理售價。

運用資料探勘技術探索病例組合與健保支付標準碼之關聯規則

為了解決健保手術代碼與支付點數表的問題，作者林欣怡 這樣論述：

1995年開辦全民健康保險以來，健保醫療支出節節高升，健保署不斷推出財務撙節政策，尤其在總額支付制度下推行Tw-DRG包裹給付，對醫療院所的財務具有強大殺傷力。醫療院所紛紛採用控制成本支出方式來因應，不免造成無法實際反映醫療成本可能導致未來健保署收集各院所申報資料計算DRG權重節節下降，醫療院所無法得到合理給付。計算DRG給付主要透過每筆申報資料的醫療費用計算每個DRG的權重×標準給付額所得到的費用。醫療費用的組成因子為健保醫令代碼，本研究希望找出治療的處置手術代碼與DRG碼間的關聯性，建立規則庫達到正確申報獲得合理給付。本研究運用資料探勘的技術，透過關聯規則探勘嘉義地區某一區域教學醫院20

16-2018年住院病人的申報資料，挖掘回溯性資料找出隱藏於其中的知識作為預測未來的工具。研究中以支持度，信心度及提升度產生並篩選出強規則後，再透過專家依有效性、適用性篩選出有效規則建立規則庫。研究顯示醫令代碼與DRG碼間確實有其關聯性存在可以建立起規則，在這些規則中我們發現有些DRG的疾病嚴重度差異頗大，給付上可能有過度給付或給付不足的疑慮。有些DRG與手術醫令容易造成混淆，有些DRG則是歸類不太妥當。建議健保署應再審慎評估台灣版DRG分類的合理性，促使醫療院所可以得到合理支付，提供完善的全人照護。