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全民健保西醫基層總額支付制度下醫療費用之法律關係-以民國92、93、94年度追扣款為例

為了解決強制執行扣款查詢的問題，作者李志宏 這樣論述：

全民健康保險是台灣重大社會建設之一，在實施之初醫療服務提供者、保險對象都有極高的滿意度。但隨著健保財務日益吃緊及實施總額支付制度後，健保制度已漸露疲態，尤其在民國九十二年、九十三年及九十四年出現了所謂追扣「溢付款」事件，將上限制總額支付制度不周全之處完全表露無疑。 在健保制度下，健保局只願承擔符合健保規定「適當醫療服務」，但醫療服務絕非墨守一定的規定即可完成，因應醫療服務的「醫療契約」只存在醫病間，所以真正醫療上的「適當」應是醫病雙方的合意，健保規定下的「適當」所指應只是財務上考量的適當，所以健保制度下的「給付規定」與「支付規定」在內容上是有不同的。在實施上，健保局因為保險人的角色，往

往給付的限制不多；健保局又因為保險行政機關的角色，所以支付的限制頗多。而這種給付、支付的差距，健保局並無公開透明、簡單易懂的方式可供保險對象查詢或得之，往往讓保險對象誤以為健保醫療給付是無所不包。健保局這種球員兼裁判的角色，註定要紛爭不斷。 健保法中將醫療服務支付以「點值」計算，另一方面將藥品支付以「幣值」計算，明顯是不公平甚至錯誤的計算方式。因為「點值」並不是一般人對於「價值判斷」的標準，本應有更嚴謹的定義，但現行上限制總額支付制度，只是將當季醫療服務總額除以當季醫療服務總點數，所得稱為當季「點值」。因為未有嚴格限制及檢討改進機制，即使醫療服務提供者已發揮同儕制約效果，但保險人的「控管

機制」未啟動，及保險對象未被限制的「就醫行為」，所以造成醫療服務提供者在提供醫療服務之初無法預估成本，間接影響到醫療品質。 醫療服務的提供與醫療費用的支付原屬「對價關係」，現因健保制度的加入而重新調整其對價關係。但健保制度並不完全承擔因醫療服務所生之費用，其中仍有許多是不給付項目、不完全給付項目、限制給付項目、甚至「自負額」項目，可見保險人關於醫療服務之債務承擔屬於「倂存之債務承擔」。 因「浮動點值」所生之醫療費用差額，部份來自健保保費的不足，部份來自保險人的控管機制，部份來自保險人對象的不當使用，絕非醫療服務提供者單靠「同儕制約」可以消弭「差額」。如果沒有醫療費用差額，即沒有點值

爭議，也就沒有「溢付款」問題。所以建議總額支付制度應將上限制改成目標制，才能使保險人、保險對象、醫療服務提供者「共同」珍惜使用醫療資源。