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全民健保總額制度下自費醫療的適法性之研究－以骨科自費骨材為例

為了解決有關保險法之規定何者正確的問題，作者郭家孝 這樣論述：

全民健康保險制度為國內重大社會制度之一，然而施行至今，卻浮現許多開辦之初始料未及的問題，許多改革方案也因而產生。由於健保制度財務日益困難，國內採用最能有效控管醫療支出的總額給付制度，卻也相對犧牲醫療品質的進步。而俗稱二代健保的全民健康保險法修正草案，多著重在保險費用的費率及分攤，對於給付制度的規定改革不多，也忽略影響醫療行為的重要因素，使得健保局仍具有極大的行政權力控管醫療支出，並產生種種影響醫療品質的不合理現象。 傳統醫病之間的法律關係，是建立於醫療契約所產生債權債務關係。而全民健保制度介入後，形成保險人、病患與醫療服務者三者之間的法律關係。保險人只支付經審查後符合給付條件的醫療費用

，至於其他的醫療費用，基於醫療契約仍應該由病患承擔。而保險制度中必然存在過度使用的道德風險，造成保險支出增加，應該加以管控，以達到正常運作的目的。保險人也有對醫療服務者相關之限制，避免其過度增加醫療服務。然而此種限制不應該逾越醫療契約的精神，一旦病患了解並同意使用不予給付的醫療服務，就應該負起相關醫療費用之債務。保險人更不該模糊了給付範圍的界線，讓醫療契約的雙方當事人之債務關係更形複雜。 中央健保局藉由審查制度及給付制度，管控醫療品質及控制醫療費用支出。政府在實行總額制度時，卻將造成醫療支出增加的不利益，全部轉由醫療提供者承擔。而實際享受醫療服務的被保險人，因為沒有承擔醫療費用支付的壓力

，反而引發過度使用保險醫療資源的道德風險。在總額制度下新增的病例關聯群住院給付制度，是將所需醫療支出限制在一個固定費用額度之內，引發是否可以同時加入自費醫療的爭議。而中央健保局根據現行的法令，基於包裹給付的特性，仍禁止在病例關聯群住院給付的健保醫療當中加入自費醫療。導致醫療提供者無法兼顧醫療品質和醫療成本壓力，最後終究造成醫療水準的退步。 在全民健保制度下，自費醫療的合法性並非完全立足於全民健保法規，而是基於以回復健康為目的所訂立的醫療契約。在契約法的精神之下，不能以健康保險的規定，剝奪病患的醫療權與生命權。因為社會保險制度只能承擔基本的醫療需求，若國民要求取更完善的醫療服務，必然需自行

承擔額外的醫療費用。禁止使用自費醫療的做法，無法解決保險範圍之外的醫療需求，反而違背病患追求身體健康和生命價值的重要意義。醫療契約的雙方當事人，求取的是彼此債權債務的滿足；若一方對給付內容發生瑕疵，就必須承擔其債務不履行的責任。病例關聯群住院給付制度將病患可得之醫療服務，完全限制在健保給付的範圍內，若不允許自費醫療項目合法的使用，等於是將醫療服務的責任也限定在包裹給付的範圍內。一旦此種強制規定造成國民醫療權受損害，主管機關更應負起其公法上的責任。 因為醫療契約的締結，使得醫療服務者對病患負有回復其健康之責任，而病患亦負有醫療費用支付之責任。若在全民健保給付範圍之外的醫療費用發生爭議，對於

被保險人及醫療服務者均設有不同的救濟管道，但在健保制度的全國單一保險人的限制下，許多救濟方式並不能實際發揮功能。對於被保險人而言，救濟的不足只是導致醫療給付的限縮，增加經濟的負擔；對於醫療服務者而言，審查制度的不公平加上缺乏救濟的合理性，造成的卻是提供醫療服務後卻得不到合理報酬的怪現象。在病例關聯群住院給付制度中，給付範圍反而更加模糊。爭議的醫療費用應由醫病雙方何者負擔，需回到醫療契約的本質，更應遵守契約法的禁反言原則。中央健保局強制要求醫療服務者退回包裹給付內的自費醫療費用，不但違背醫療契約的公平性，長遠上也會造成醫療服務的限縮，最後受害的仍是需要醫療的民眾。 全民健保制度中雖然有社會

救助的精神，但運作的本質仍是社會保險，為了能讓全民健保制度永續經營，並兼顧醫療發展，合理分配健保資源以及建立正確醫療使用觀念必須法制化。醫療為一種有限的資源，不可能由社會或國家無限制提供，即使在保險制度中也應存在所謂部分負擔的觀念和風險承擔的精神。然而在國內卻因為政治因素，無法落實醫療資源的管控，為了節制醫療支出的所採用的措施，也為了討好多數人而失去公平性和持久性。為了達到及健保改革的目的，以及因應總額預算制的實施，主管單位亦規劃全民健康保險法的修正草案，目前已經立法院通過實施。然而修正後的全民健保法，除了保險費率的改變，並給予總額預算的法源之外，對於審查制度及支付制度並沒有更好的改變，甚至增

訂了對於醫療服務者更不合理的限制。而自費醫療的合法性，依舊無法在新健保法中獲得解決，對於醫療的發展、病患的權益保障都將是極大的阻礙。主管單位更應對健保制度的相關法令做通盤檢討改善，才能達到造福全民的目的。

銀行規制與違憲審查

為了解決有關保險法之規定何者正確的問題，作者蕭元盛 這樣論述：

本文第一章就我國基本權功能驗證銀行營業活動限制之規制問題，就銀行規制以我國大法官解釋發展之基本權功能之保護，與規範位階及法律保留原則，在憲法基本原則下建立審查体系，銀行規制在合憲性考量下，在現行法制下作必要規制，而規制需斟及銀行本質及特性，能釐清對人民權利義務干涉密度，因人權價值不同而作不同處理，貫徹依法行政與法律支配，以健全法制。 本文第二章中就違憲審查類型及違憲審查界限，基於權力分立要求下，依憲法基本規範下，架構對審查基準及立法分際，就尊重立法自由形之政策決定，在憲政秩序下作制度性保障，而司法監督於程序上作最低度監督，僅對是否遵守法令所明確規定程

序，加以審查之從寬審查。或即使於法令未明文規定程序，也應遵守妥適程序原則審查銀行規制。或從嚴審查行政判斷過程，於各種程序不周密，即使各種程序全體過程或有疑問時，就能認為有瑕疵情況，作為程序保障方法。有主張司法應審查實體法以保障人權。司法作妥適性全面性審查，若有代為實體性判斷，更因代為實體判斷；對模糊地帶案件，准許裁量者判斷，司法自我抑制作實體審查時，本於中立第三者，探究何者最適為正確於判斷過程是否合理，准許司法審查裁量判斷過程中是否有逾越與濫用。 第三章就規制本質就干涉人權程度應作不同處置，銀行規制立法中主要有競爭規制與健全經營規制，若以規制對象又可區分，有組織規制業務規制

、內部規制及對銀行侵權預防規制，然對規制侵犯人權之程序救濟，審查銀行行政規制，就裁量及行政規則中是否增加法令所無之限制，了解規制在契合市場機制要求下，在適切的情況下作最妥適銀行規制，而避免不當銀行規制立法． 第四章就人權保障而我國未明文規範，對銀行經營者究係銀行經營自由或係財產權，於基本全功能屬受益權保護功能，在現有憲法秩序中構基本權保障，作為違憲審查中確立審查体系，究以何種審查基準，以落實人權保障。 第五章係以比較法觀點，就美、日規制及我國之銀行規制加以比較。以他山之石供作攻錯之用，觀察其他國家之規制方法，或可做為規制手段，更可因其處理情形，於法律層面

做必要因應，更可對於銀行規制中公權力介入，或為禁制是否妥適作為審查之參考。 第六章在藉由比較法觀點，對我國法制中之檢討，以我國法制應有之境界作具体建議，而在兼及存款人之權利確保銀行營業活動之自由，對銀行營業活動作合理規制。 第七章以建議代結語，銀行法作為管理銀行主要規定，對於法令具體規範銀行營業，即令是參照外國立法例，就規範本身本身規定固可作為判斷。對於現行銀行法規定不當情事加以檢討，俾利銀行法研究之進步，以之代總結。