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台灣兒童急診醫療照護研究

為了解決盲腸炎健保給付的問題，作者黃一安 這樣論述：

背景：兒童急診是醫療照護關注的重點。兒童相對於成人是醫療照護的弱勢族群。不論疾病種類或急救流程的醫療照護，兒童病患都不同於成人，美國國家醫學研究院（Institute of Medicine；簡稱IOM）自1993年開始完整檢視兒童急診照護，2006年強調兒童急診依然是”Growing Pain”，許多兒童急診醫療的不足及不均是政策關心的重點，且與整個健康照護體系息息相關。過去關於兒童急診醫療利用和品質的趨勢變化研究了解有限，特別是在台灣等新興國家。台灣健保醫療體系為單一保險人的社會醫療保險體系，費用低可近性高。當許多國家正在計劃或正在進行醫療保健改革，並朝著普及全民醫療保險的方向發展，所以

探討全民保險體系下兒童急診醫療利用和品質的現況及變化，對兒科急診照護的影響是很重要的。目的：第一部分的研究探討醫療體系對兒童急診醫療行為的影響，分析在相同醫療提供者的醫療服務下，比較中國與台灣不同醫療體系中兩個兒童急診環境下治療常見呼吸系統疾病的差異，觀察醫療照護體系如何影響兒童急診醫療品質。第二部份評估2000到2015年台灣兒童急診醫療服務的醫療利用和品質趨勢變化。方法：第一部分的研究資料來源採用多中心的醫院資料庫，取樣十八歲以下的兒童急診就診，針對同一群兒童急診醫師在中國廈門與台灣基隆兩家教學醫院，進行匯集橫斷面研究，分析兒童急診常見呼吸系統疾病的品質指標，比較不同的醫療體系對同一組兒童

急診醫生執業模式的影響。第二部分的研究我們使用台灣全民健康保險資料庫，將從全人口資料庫中2000年、2005年、2010年、和2015年全年十八歲以下兒童的所有急診就診趨勢，評估不必要的輕症就診和急診返診相關的品質指標。結果：台灣的醫療體系與中國比較方面，在控制相同的醫療提供者，並調整重要的病患特徵之後，台灣的兒童急診常見呼吸道疾病的照護有較佳的品質。兒童急診氣喘的品質指標24到72小時返診風險在中國顯著高於台灣7.76倍；兒童急診細支氣管炎的品質指標抗生素的使用在中國顯著較高(勝算比 2.19；95% 信賴區間 1.46-3.28)，同時看到胸部X光片的使用在中國顯著較低 (勝算比 0.21

; 95% 信賴區間 0.17-0.28)。至於台灣兒童輕症急診的醫療利用在族群就診趨勢上並沒有上升；在標準化人口結構後每百人族群的兒童輕症急診就診從2000年10.32 降到2015年 9.04 (12.40%)。雖然總兒童急診就診從每百人族群2000年23.80 升到2015年29.07 (22.14%)，我們的研究中同時分析到在兒童急診持續上升的檢驗、檢查和處置的比率趨勢，意味著家屬和病患有其他的需求，兒童急診醫療利用趨勢的上升不是輕症急診的醫療利用。兒童急診的醫療品質趨勢，返診率和急性腹症的返診率都持續下降；標準化人口結構後三日返診率從2000年6.01% 降到2015年 5.67%

(降幅5.65%); 但三日返診在同一天的返診率呈現上升趨勢(2000年1.46%; 2015年1.83%; 升幅25.34%)。兒童急診急性腹症的返診率在返診後診斷急性盲腸炎的比率從2000年0.026% 降到2015年 0.014% (降幅46.15%)，返診後診斷腸套疊的比率從2000年0.013% 降到2015年0.008%，(降幅38.46%)。結論：即使是相同的醫療提供者，在不同的醫療體系下醫療行為也會不同，進而影響兒童急診醫療品質。在台灣的健保制度下全面涵蓋了急診服務，並且分攤費用低，但兒童不必要的輕症急診醫療利用並未顯著增加，更重要的是，在2000年至2015年間，沒有觀察到兒

童急診照護品質惡化的跡象。政策意涵：國內外急診就診趨勢持續上升，兒童急診就診量佔將近四分之一急診就診，超過一半的就診發生在小於五歲的小孩，我們的研究顯示在中國和台灣，相同的醫療提供者其醫療行為會受到不同醫療照護體系的影響，因素包括有保險涵蓋、家屬認知、和基層醫療等，進一步影響兒童急診的醫療品質。我們的研究結果顯示，台灣兒童醫療照護的經驗呈現完整的涵蓋，在兒童急診的醫療服務上提供有需要且持續改善品質的兒童急症照護，對兒童急診照護有幫助的完整醫療系統，涵蓋足夠的給付、完整的基層醫療和有效醫療的衛教。對於兒童急診醫療不足的地區和醫院層級，應關注其醫療品質並建議加強與醫學中心間的院際交流以強化區域和地

區院所的照護品質，或可考慮地區內新的醫療整合模式，降低同日就診的醫療不便。

台灣麻醉醫療的法律規範之研究 — 以民事法律為基礎探討麻醉法規與麻醉契約

為了解決盲腸炎健保給付的問題，作者辛紹祺 這樣論述：

摘 要 探討台灣『麻醉醫療』之『法律現象』，發現了如同塑化劑、毒牛奶、流感疫苗、邱小妹事件、北城事件、五股爆炸案、台大HIV感染移植事件…等等一再重複發生的嚴重衛生公安事件，其幕後所隱藏令人難以置信卻日復一日長期存續的驚人真相：台灣現今提供『麻醉醫療』服務之醫療機構，因健保政策而形成主要以大型醫院與小型診所的兩極化醫療機構型態，復加全民健康保險行政契約給付『麻醉醫療』之『違法行為』甚至『犯罪行為』，使台灣『麻醉醫療』從業人員迫於現實而無法堅持專業，造成台灣『麻醉醫療』實務幾乎已無『適法行為』與『業務上正當行為』存在之畸零現象！行政院衛生署雖然已於中華民國一百年遭監察院彈劾糾正其麻醉醫療

施政瑕疵，卻仍怠惰行政，無絲毫改革作為。 台灣醫療機構之『麻醉醫療』實務主要非法樣態包括：1.大型醫院雖有『麻醉專科醫師』參與『麻醉醫療』之『給付行為』，卻全部皆採『同時對二位以上病患執行麻醉醫療』。2.小型診所則大多未依醫事法規辦理『麻醉專科醫師』執業登錄與支援報備。常見之主要非法樣態為「手術醫師一人同時兼任手術與麻醉醫療業務」、「無麻醉專業能力之手術醫師指示麻醉護理人員執行麻醉醫療業務」與「聘用違反執業登記與競業條款之兼差麻醉專科醫師提供麻醉醫療之給付行為」。上開『麻醉醫療』執業模式已因無端增加麻醉風險而違反『注意(預見、迴避)義務』，另因違反『告知同意原則』與『說明標示義務』而喪失

『阻卻違法事由』，『麻醉醫療契約』則因『法律行為』之成立要件與生效要件不完備及『意思表示』之『必要之點(要素)』不合致而不成立。這些麻醉醫療執業之非法樣態，民事法規或且適用『無權代理』、『自己代理』，刑事罪嫌則該當『詐欺』、『背信』、『偽造文書』、『業務文書不實登載』、『密醫罪』、『容留密醫罪』及『醫師業務上不正當行為』等。 中央健康保險局對於『麻醉醫療』之主要非法給付內容包括：1.給付非麻醉專科醫師執行『麻醉醫療』(靜脈全身麻醉、靜脈區域麻醉、神經叢阻斷麻醉、脊髓麻醉、硬脊膜麻醉)；2.給付麻醉專科醫師同時執行二位以上病患之『麻醉醫療』。行政院衛生署與衛生局的重大失職具體事項：1.衛生

署公告之麻醉同意書與告知說明書未書面登載麻醉醫療契約之「必要之點」(麻醉專科醫師提供一對一全程在場之麻醉醫療照護)。2.從未依法執行麻醉專科醫師執業登記與支援報備之督查、公告、標示等業務。3.長年縱容無麻醉專科醫師之醫療機構妄稱『麻醉師』(麻醉護理人員)替代『麻醉專科醫師』的非法麻醉醫療業務。4.醫院評鑑與醫療機構病人安全督導業務皆未針對『麻醉醫療』之具體事項進行查核。 『麻醉醫療』因具一般特性、法律特性和醫療特性等多重特點，其法律規範基礎與內涵和一般醫療行為大不相同。目前台灣病患甚少能夠直接洽詢並委任麻醉專科醫師，以致研討『麻醉醫療』之債，須將其層級由『麻醉醫療』之『給付行為』如「債務

本旨、債務履行、給付內容、給付義務」等『麻醉醫療業務』與『麻醉醫療行為』議題，提升至其上位概念---『麻醉醫療』之『法律行為』。 本文以『麻醉醫療』之『法律事實』、『法規適用』與『法律效果』三段式邏輯，依據我國民法總則與債編關於債法原理之規定，定義『麻醉醫療』法律關係之主體、客體與內容，闡明『麻醉醫療』債法原理之定義與性質，確認『麻醉醫療行為』債法性質之分類與發生類型(契約、無因管理、侵權行為、不當得利、代理權授予)，釐清『麻醉醫療』之『適法行為』與『業務上正當行為』的特別要件。據此再逐項探討『麻醉醫療』之『債務本旨』、『給付義務』與『附隨義務』，以闡明具體的『麻醉醫療』之『給付內容』與

『法律(權利義務)關係』。從而界定『麻醉醫療』之『違法行為』與『犯罪行為』分際，依據台灣『麻醉醫療』實務現況，研擬『麻醉醫療』之『定型化契約』之『範例條款』，確保『麻醉醫療』醫病雙方之權利與義務，期能建構台灣『麻醉醫療』現代化規範之基礎。