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以地院裁判結果探討我國全民健保之醫療詐欺行為

為了解決轉帳交易序號查詢的問題，作者林華卿 這樣論述：

目的：我國全民健康保險制度從民國84年3月1日全面開辦，逐年來中央健保局面臨醫療提供者要求提高支付標準及被保險人要求增加給付項目雙重壓力，近年來已出現入不敷出的現象，面臨財務為危機，因此「開源節流」成了挽救全民健保的不二法門。美國聯邦調查局 (FBI) 2006年會計年報指出，醫療詐欺每年從健康照護計畫，不論國家與私人保險，詐領3%到10%的健康保險總預算。本研究之主要目的是以地方法院一審裁判結果，探討我國刑法對於醫療詐欺是否可以產生嚇阻效果，其次並在了解我國健保制度下醫療詐欺案件的概況，包括好發的醫療層級與犯罪類型、影響詐領金額的因素、以及影響法官量刑的可能因素。方法：本研究利用量性研究的

方法，由地方法院資料庫中搜尋民國89年至96年合乎醫療詐欺定義的裁判書，另外再從司法院地院統計資料庫中搜尋民國91年至95年一般詐欺犯罪資料，做統計分析比較。結果：在220件裁判中，涉案的醫療院所共有231家，西醫診所有152家（65.8％），牙醫診所38家（16.5％），醫院13家（5.6％），中醫診所22家（9.5％），藥局6家（2.6％）。在201件全部或部分被告被裁判為有罪的裁判中，發現在發生醫療詐欺案件的比例上，醫院與基層診所在未達統計學上顯著差異（p=0.207）。其中，犯罪類型個案數共計207個，「交易、盜刷、虛構、或變更被保險人的健保卡序號而為不實登錄」88個（42.5％），「

無照而為醫療行為」66個（31.9％），「申請支付未提供的醫療服務」38個（18.4％），「申請支付比原提供醫療服務較昂貴的給付項目」5個（2.4％），「將不給付的醫療服務不實申報為保險給付項目」5個（2.4％），沒有詳細敘明犯罪事實有5件（2.4％）。醫院平均詐領金額1,815,452元，西醫診所平均詐領金額995,985元，牙醫診所平均詐領金額428,957元，中醫診所平均詐領金額79,557元，藥局平均詐領金額114,537元，詐領金額未因醫事服務機構類型不同而有明顯差異（p=0.50）。醫療詐欺案件詐領金額與案件參與人數的關係，研究發現參與人數兩人以上的案件平均詐領金額1,698,48

5.4元，一人案件平均詐領金額312,347.3元，兩人以上的案件詐領金額明顯高於一人參與的案件（p＜.05）。被地檢署檢察官提起公訴共332人，地院一審裁判為有罪的有292人（88.0％），平均刑期是10.03個月；37人（11.1％）被裁判為無罪；有3人（0.9%）諭知公訴不受理。其中，181位醫師被告平均刑期為9.08個月，111位非醫師身份者平均刑期為11.58個月，醫師被告刑期明顯少於非醫師被告（p＜0.005）。在258位連續犯的被告平均刑期為9.81個月，在34位無連續犯的被告平均刑期為10.0個月，兩者無統計學上顯著差異（p=0.95）。在292位為有罪裁判的被告中，157位有

自白的被告平均刑期為8.19個月，有135位沒有自白的被告平均刑期為11.87個月，沒有自白的被告平均刑期明顯高於有自白者（p＜0.001）。經由地院一審的裁判結果，比較醫療詐欺案件與一般詐欺案件，在 6個月以下刑期與拘役罰金方面，一般詐欺案件明顯比率較高（p＜0.001），在逾6個月刑期、宣告緩刑、及易科罰金的比例上，醫療詐欺案件明顯較高（p＜0.001）。結論：醫療詐欺案件被告一旦被起訴，一審被裁判有罪的比率接近九成，但是本研究發現我國刑法實難對於醫療詐欺產生有效的嚇阻作用，因為平均刑期約10個月，且緩刑機會比一般詐欺案件高。由本研究的發現與結論，提醒相關單位同時應該關注全民健保與法律制度

面的改革。