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冠心病患者照護連續性對急性心肌梗塞風險的影響

為了解決振興醫院心臟電腦斷層費用的問題，作者鄭孟媛 這樣論述：

前言心臟疾病為我國近十年第二大死因，當中以急性心肌梗塞為最多。急性心肌梗塞大多是冠狀動脈心臟病的病程發展而來，我國近年來冠心病就診率提升，有年輕化的現象。急性心肌梗塞可能導致猝死，獲得救治者日後可能對生理及心理造成影響。冠心病臨床指引提到，患者能藉有效的預防來降低未來冠心病事件的風險、降低死亡率及改善生活品質。照護連續性(Continuity of Care, COC)指的是病人與特定醫療提供者間持續性的治療關係。過去文獻指出，無論是在全人口、特定年齡或特定疾病人口的研究中，照護連續性對照護結果與醫療利用有正向的影響。而有關照護連續性的介入對於冠心病患者發生急性心肌梗塞風險的影響，目前有待釐

清。研究目的探討不同程度的照護連續性對冠心病患者發生急性心肌梗塞的影響。研究方法研究設計為前瞻式研究。資料為衛生福利部資料科學中心2009-2015年全民健保檔案、死因統計檔及醫療院所評鑑等級檔。研究對象為2010年初新診斷冠心病且年齡20-84歲的個案。自變項為研究對象新診斷冠心病起五年內的西醫門診照護連續性，以Bice與Boxerman的照護連續性指標(Continuity of Care Index, COCI)計算，並依COCI分數分為高、中、低三組進行分析；依變項為研究對象於五年研究期間急性心肌梗塞發生與否；控制變項包含性別、年齡、共病症指數、首發冠心病類別、侵入性治療、最常就醫之醫

療院所層級、最常就診科別及年平均西醫門診就醫次數。利用羅吉斯迴歸與Cox比例風險模型分析不同程度的照護連續性對急性心肌梗塞的影響。結果研究對象共128,348人，發生急性心肌梗塞者有4,628人佔3.61%。照護連續性平均值為0.20±0.15，低照護連續性組值為0-0.11，佔34.88%；中照護連續性組值為0.12-0.20，佔32.37%；高照護連續性組值為0.21-1.00，佔32.75%。羅吉斯迴歸分析結果為：與低照護連續性組相比，高照護連續性組急性心肌梗塞風險的勝算為1.86倍(OR：1.86；95%CI：0.54-0.70；p

法定健康檢查之法律問題研究

為了解決振興醫院心臟電腦斷層費用的問題，作者李正華 這樣論述：

我國近年來由於經濟發達、社會安定、教育普及、公共衛生基礎建設完整、醫療法制日趨健全、醫療品質穩定、國民平均餘命增長、兩岸關係趨緩等因素，使民眾對於健康檢查之概念普及、需求增加且內容趨精緻化，於是各類健康檢查應運而生。其目的不同、內容各異、法令依據有別、參與的機構龐雜、付費的方式或有公費、他費或自費、價格貴賤不一、結果判讀及說明各憑本事，加上政府大力推動「觀光醫療」，商機大增，隨之而來的醫療糾紛亦浮上檯面，其或為延誤診斷或過度診斷而造成受檢人之傷害或死亡，或健康檢查結果成為就學或就業之門檻，不一而足。由於健康檢查的對象為「正常」的受檢者，與因病就醫的「病患」有本質上的不同，前者之目的為證明自己

是否健康，若有異常，需有及時的後續處置；後者則希望治癒現有的疾病，恢復健康，避免傷殘或死亡。換言之，健康檢查的目的為篩檢疾病，針對外表健康、無明顯主觀症狀的個人或群體，利用特殊工具或方法施予檢查或檢驗，以便早期發現可能發生某種疾病之高危險群個案，並針對該個案再做進一步檢查，以求得正確的診斷與必要的後續追蹤與治療。準此，首先必須辨明健康檢查行為與常規醫療行為之間，是否須加以區分，其法律性質是否有所差異，若造成當事人傷害或死亡，或侵犯其健康相關權益時，其法律效果是否相同。本文認為常規醫療行為的核心內容包括健康或疾病的篩檢、診斷、治療、及療效的監控及預後，健康檢查的性質屬於疾病的篩檢，應為常規醫療行

為的一環，但範圍與內容較窄，且因檢查目的之不同，該醫療行為的效果亦在公法或私法上呈現不同的面貌。換言之，如其目的係為入學、就業或保險，往往涉及受教育權、工作權、財產權、平等權之差別待遇問題，並以「歧視」的面貌呈現，國家是否負有保護義務，值得探討；如有醫療疏失，最常見者為延誤診斷、過度診斷及團隊醫療責任分配問題，其所造成之傷害，涉及因延誤診斷而衍生之「存活機會的喪失」或「治癒機會的喪失」，或因過度診斷而造成健康器官之切除傷害，此際當事人之注意義務之評價，本文認為各職類醫事人員共同參與之團隊醫療行為，應依據各職類醫事人員之專業功能公平分配其注意義務與過失責任。健康檢查的內容可為陽春基本的體格檢查項

目，例如身高、體重、視力、辨色力、血壓、脈搏等，亦可為價昂費時的利用精密儀器的所謂高階健康檢查，如正子攝影檢查、核磁共振攝影檢查、肺部及心臟電腦斷層攝影檢查、無痛內視鏡檢查等，上揭檢查皆會面對健康檢查所利用的工具或方法的敏感性與特異性之差異或其價值評等問題。若負責解釋健康檢查結果者對該檢查或檢驗之限制未能充份了解，因而未能充分告知對受檢者有利或有害的相關資訊，或其所告知的資訊並非由嚴謹的實證醫學所獲得者時，則受檢者如得到「偽陰性」結果時，可能產生虛妄的身體健康之假象；如得到「偽陽性」結果時，則會由此而生焦慮，並可能因接受具侵入性的進一步檢查或治療而傷害身體。換言之，健康檢查並非萬能，有其科技上

或非科技上之有限性，如在健康檢查行為過程中產生醫療糾紛，因而侵害當事人之生命、身體、健康、隱私權等，或健康檢查結果不合格而影響受檢者就學、就業、或保險之權益時，由於「正常的受檢者」接受健康檢查的目的為證明自己是否健康，卻因此「有限性」或不合格之適用規定而使權益受到侵害，此相較於因病就醫的「病患」，彼此間之合理的期望產生落差，則其法律問題是否相同，頗值深究。本文認為健康檢查提供者有義務在檢查前對其所提供之檢查項目之有限性及檢查理由對受檢人誠實告知，且此告知義務應擴大適用於實施法定健康檢查之主管機關。本文根據健康檢查的法律依據、目的、檢查內容、費用來源及實施的對象之不同，而將健康檢查分為法定健康檢

查與自願性健康檢查；法定健康檢查多為強制性健康檢查，但亦有自願性質者，如政府主辦之健康檢查；自願性健康檢查則多為自己付費性質，如高階癌症篩檢、心臟及腦血管的高階檢查等，甚至包括「陸客來台醫美健檢」、總統套餐高階健康檢查等。健康檢查亦可依據其費用的來源而區分為公費、他費及自費。法定健康檢查尚可依其法律效果而分為行政處分性與行政指導性健康檢查；前者係依法律規定的健康檢查且具有強制性者，經由強制措施以實現之行政處分，如：兵役體檢、勞工就業及就業期間定期健康檢查、外籍勞工健康檢查、公務員考試健康檢查、入監服刑健康檢查等；後者亦為依據法律規定的健康檢查但不具強制性，而屬於行政指導性質之事實行為，包括入學

及在學期間定期健康檢查及政府主辦之健康檢查等，如：國民健康局主辦之子宮頸癌、乳癌、大腸癌、口腔癌等「四癌篩檢」及「成人預防健康檢查」，全民健康保險之「兒童預防保健」，或各地地方政府舉辦之「老人健康檢查」等。上揭依法律效果之輕重，可區分為行政處分性與行政指導性法定健康檢查；但若依法定健康檢查之目的來看，尚可區分為刑事程序目的與行政程序目的二者。刑事程序目的之法定健康檢查係以公共利益為目標，且為不需受檢者同意之強制處分，其需受法律保留原則之限制為當然之道理，在程序上，部份尚有法官保留之規定。因此，行政管制並非無限上綱而是帶有限制目的的行政手段，所以政府於設計法規與行政管制手段時，應該考慮避免過度規

範，因而干預人民之基本權利。「法定健康檢查」的權利義務性質如何，在學說與實務上甚少討論。如外籍勞工健康檢查，其目的在判定外籍勞工之健康狀況是否能夠受聘或須接受治療，甚至須遣送出境，以維護本國國民之健康，其「義務」性質甚為明確，但其健康檢查之項目卻與本國勞工健康檢查項目之間差異甚大，是否有國籍、種族歧視或侵犯人權之嫌，不能無疑；我國勞工依據勞工安全衛生法對在職勞工應施行定期健康檢查，並具體規定有接受檢查之義務，違者罰鍰，亦呈現「義務」的性質，但此義務是否必要、合理、適當以符合憲法比例原則，亦值討論；而國民健康局所提供之子宮頸癌、乳癌、大腸癌、口腔癌篩檢及「成人預防健康檢查」等，其目的為經由政府出

資，對人民施與週期性的健康檢查，以了解人民的健康狀況，其性質為人民的基本權利「健康權」的滿足，則人民得主張行為自主決定權應為理所當然，換言之，其具備有「權利」的性質。準此，法定健康檢查的性質為兼具權利及義務；若為義務，其法律上的強制性規定內容是否明確合理？若是權利，受檢者能否有主張「醫療自主權」而拒絕受檢？國家可否以公共衛生之目的，強制人民接受檢查？若違反相關規定，其法律效果為何？是否合理？本文我國勞工依據勞工安全衛生法對在職勞工應施行定期健康檢查，並具體規定有接受檢查之義務，違者罰鍰之規定，勞工受檢者應能主張「醫療自主權」而拒絕受檢，並阻卻違法；並認為應檢討修正勞工安全衛生法第35條之罰鍰規

定。「法定健康檢查」若係針對傳統的就學、就業或保險所實施之健康檢查，其檢查內容，依契約或法律規定，雖然較為固定，但要求該特定健康檢查項目之機構仍具自主性，例如設有「色盲」、「身高」等入學或就業之門檻等，且受檢者並無接受或不接受之自主性。換言之，這些健康檢查的對象為「正常」的受檢者，但因「強制」而接受健康檢查，由於「當事人無法改變的人之特徵」的緣故，而因此受拒於校門或特定行業之外，是否合理適當，雖有司法院釋字626號解釋在案，非不得再深入討論。本文認為實務上因健康檢查結果不合格而被拒絕入學，不僅影響人民之平等接受教育的權利，更間接的限制人民之工作權，造成人民就學與就業之歧視。針對工作自由權之入業

主觀條件之管制，其「分類標準」，應檢討其時代之背景、理念、工作需求等相關之實證數據而加以修正。用人機關更應細分整體職位之分類，並引入多元評量指標，以免因「與生俱來無法改變特質」而遭受之不平等的岐視待遇。至於「政府主辦之健康檢查」，其法規制訂與政策實施，常存在偏重經濟效益而忽略醫療人權之情形，這樣的國家健康檢查政策，是否合乎平等原則，也缺乏適當論述；再加上「自願性健康檢查」對經濟能力的區分，造成健康不平等的結果，而有違反醫療平等權之疑慮。本文認為「政府主辦之健康檢查」的主管機關，應加重其對該當健康檢查之目的、項目、內容、範圍等的說明義務，以維持民眾接受檢查之順服性。縱使如國民健康局提供之四癌篩檢

或成人預防保健服務，其目的尚包括全民健康普查之性質，亦難脫免此義務。上揭政府主辦之健康檢查與自願性健康檢查之間尚有一重要的交集－「癌症篩檢」，前者如國民健康局擴大4項癌症篩檢，後者則有玲瑯滿目的所謂「高階癌症篩檢」、「一滴血檢驗數十種癌症」等。究其原因，乃為癌症在我國自1982年起一直高居十大死亡原因之首，民眾聞癌色變，癌症篩檢自然成為健康檢查的重鎮。癌症篩檢所得的醫療資訊係用於「早期診斷」與「早期治療」，但癌症與一般健康檢查所篩檢出的疾病之最大不同為：癌症死亡率極高，即使能早期發現、早期治療罹病病患，但其能否降低特定癌症的死亡率，則並非無疑。換言之，癌症篩檢的結果將影響受檢者的身體、健康、甚

至生命的權利，政府以行政管制將免費之「癌症篩檢」限制在子宮頸癌、乳癌、大腸癌、口腔癌，而對國人常罹患之肺癌、胃癌、前列腺癌等棄置不顧，其正當性如何？罕見討論。本文認為我國政府以行政管制將免費之「癌症篩檢」限制在子宮頸癌、乳癌、大腸癌、口腔癌，乃因上揭之「癌症篩檢」若能「早期診斷」與「早期治療」，有實證醫學上之證據確實能降低系爭癌症之死亡率，並鑒於政府給付行政經費之有限性，此限制尚稱合理。本文認為健康權為憲法保障之基本權利，應為傳統民、刑法上之健康權或健康法益之上位概念，健康權之屬性應包括「主觀公權利作用」之受益權及「客觀法效力作用」之「國家保護義務」。前者如我國之全民健康保險、優生保健、愛滋病

防治、器官移植等制度與法規之創設及確立；後者如煙害防治法等排除國家以外之第三人對個人健康之侵害。換言之，國家對國民健康照護應有的尊重、保護、履行的義務，應屬給付行政之一環，若國家違反其社會福利國之國策時，人們能否據此向國家主張請求權，其內容與範圍如何，值得探究。本文認為以基本權利為基礎，則其對行政、立法、及司法之影響，應可據以論述健康權對國家衛生行政之拘束力、法定健康檢查行政管制之正當性等問題。衛生行政具有專業性強、事先預防及強制執行的特質，向社會提供了廣泛的保護措施，經由對社會的經常性監督和對違法行為的糾正，不僅可及時發現侵害人民健康的隱患，並對違法行為加以糾正，預防發生損害健康的情況，其最

終目的即在維護人民健康之基本權利。本文認為其強制措施需注意社會公益和個人基本自由相衝突時之衡平，適度尊重人民之醫療拒絕權。除此外，健康檢查所得的醫療資訊之蒐集、處理、使用應局限於受檢者個人，由於目前健康檢查實務上，雖未包括「基因資訊」在內，但若遭濫用，現行法律規範是否足以因應，並非無疑。本文認為中央衛生主管機關應積極面對新修正之個人資料保護法第6條之相關規定及早擬訂相關配套措施。準此，本文係以法定健康檢查與其法律問題為研究主題，第一章中整理出相關文獻已有之研究，及本研究範圍與目的、研究方法等；第二章則先釐清醫療行為與健康檢查之間的關係，再介紹健康檢查的概念、有限性、種類、內容、實施方式等，本章

且另闢一節深入探討癌症篩檢之概念、內容、及相關之實證醫學現況，有助於釐清健康檢查與癌症篩檢的法律性質，並申論與癌症篩檢有關的法律問題，本章最後亦對我國政府主辦及法定健康檢查之法律地位相關政策加以檢討；第三章為論述法定健康檢查的法律問題，首先論述健康與健康權，對此憲法未列舉之權利與其保障進行深入之論述，並以之為基礎來討論健康權對國家衛生行政之拘束力、法定健康檢查行政管制之正當性、健康檢查國家照顧義務之實現等問題，本章最後對法定健康檢查結果運用之法律問題等進行具體的分析論述；第四章則針對我國有關司法實務上關於「法定健康檢查」行為所引發之受檢者自主權、體檢不合格被拒絕入學、就業、違反醫療法規、及因法

定健康檢查而致人身損害等實務判決評析；第五章為結論。